Неудачная пластика — это не всегда ошибка хирурга: иногда проблема в восприятии пациента, а иногда — в осложнениях, связанных с индивидуальными особенностями организма.

Субъективное недовольство — частое явление, особенно после операций на лице, где любой дефект заметен окружающим.

На круглом столе «Доктора Питера» эксперты обсудили:

• В чем различие между объективными осложнениями и субъективным недовольством пациента.

• Почему пациенты часто недовольны ринопластикой и другими операциями на лице.

• Кто оценивает психологическое состояние пациента перед операцией.

• Когда хирург обязан отказаться от вмешательства.

• В каких случаях повторной операции не избежать.

Объективное недовольство

Главная проблема того, что считать неудачной пластикой, — субъективность суждений. Одно дело, если возникают проблемы со здоровьем после операции, другое — если человеку не нравится результат.

Мария Волох

Главный внештатный специалист — пластический хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ им. И. И. Мечникова

— У каждой техники есть накопленный опыт, и мы понимаем, какие осложнения могут возникать. Они бывают хирургически специфическими для конкретной методики, бывают нехирургическими, смешанного генеза, — заявила главный внештатный специалист — пластический хирург Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, заведующая кафедрой пластической и реконструктивной хирургии СЗГМУ, д. м. н. Мария Волох.

Эксперт подчеркнула, что после любой пластической операции возможны нежелательные явления, и это не всегда равно ошибке. Где-то речь идет о временных реакциях, где-то — об осложнениях, требующих коррекции. А бывают и серьезные случаи, влияющие на качество жизни пациента и требующие уже реконструктивных, а не эстетических вмешательств.

В реальной практике, отметила она, отношения между пациентом и клиникой закрепляются договором, где перечислены возможные риски, иногда даже редкие, «казуистические» случаи. И любой уважающий себя хирург заранее проговаривает с пациентом специфику методики: что может возникнуть во время операции, какие явления будут временными, чего стоит опасаться.

По словам Марии Волох, пластическая хирургия — это давно не дикий рынок, а сформированная медицинская и научная специальность с экспертными советами и системой разбора сложных случаев. Эксперты оценивают, правильно ли была выбрана техника с учетом анатомии пациента и корректно ли она исполнена. И уже совокупность этих факторов позволяет говорить об удаче или неудаче операции.

— Риски есть всегда, даже при малых вмешательствах, и пациент должен это понимать, — подчеркнула Мария Волох. — Именно поэтому особое внимание необходимо уделить коммуникации, чтобы исключить недопонимание на этапе обсуждения. Так, в омолаживающей хирургии лица необходимо учитывать анатомические особенности, тип кожи, объем мягких тканей, их метаболизм, ранее проведенные косметологические процедуры, которые могут повлиять на результат и даже на возможность натяжения кожи.

Эти параметры не абстрактны, их можно оценить количественно и качественно. Только после такого анализа формируется реалистичный план коррекции, что позволяет свести к минимуму субъективные ожидания.

— Работа со сложным, тяжелым лицом может предусматривать и два хирургических этапа, а в редких случаях — и более. Подъем на вершину всегда осуществляется в несколько подходов, иначе может возникнуть горная болезнь, — продолжила эксперт. — И каждый промежуточный подъем необходим для достижения победы. Я стараюсь объяснять это пациентам, сохранять конструктивный подход и достигать вершины, что включает, конечно, и параметр удовлетворенности результатом операции. Надо немного подкорректировать, знаю, что это улучшит результат и удовлетворенность, — значит, надо делать.

Артур Рыбакин

Пластический хирург, главный врач Института красоты «Галактика»

В любой клинике, где выполняется большое количество операций, всегда будут недовольные пациенты, считает Артур Рыбакин, пластический хирург, главный врач Института красоты «Галактика». Он формулирует критерий просто: если пациент недоволен — для него операция неудачная.

— Пластическая хирургия — это хирургия по заказу. Если вы пациента не удовлетворили, значит, операция неудачная. Если удовлетворили — удачная, — говорит эксперт. — Конечно, речь идет о психически здоровом человеке, который адекватно оценивает результат.

Хирург, по словам Артура Рыбакина, всегда пытается исправить ситуацию — либо в рамках текущего вмешательства, либо предлагая повторную операцию.

— Все зависит от того, сохранится ли у пациента доверие к врачу, — пояснил он. — Если нет, он пойдет искать другого специалиста.

Илья Шевчук

Пластический хирург клиники Grandmed

— Пациент должен быть психически здоровым и понимать ограничения собственной анатомии и возможности современной хирургии, — согласился с коллегами Илья Шевчук, пластический хирург клиники Grandmed. — Пациент должен объяснить хирургу, чего он хочет, а хирург пациенту — что он может. И они должны друг друга услышать.

Отдельно он упомянул так называемых вторичных пациентов — тех, кто приходит после уже неудачных попыток омолодиться или изменить внешность. Работа с ними сложнее и требует особой осторожности.

Интересно, что, по словам Ильи Шевчука, сомнения нередко возникают и у самих хирургов, даже когда пациент доволен результатом.

— Иногда спустя время кажется, что можно было сделать лучше. И начинаешь себя грызть, — признался он. — Но если пациент удовлетворен, не стоит гнаться за идеалом и предлагать «доделать» — это может быть уже вопросом амбиций врача, а не медицинской необходимости.

Сергей Варельджан

Пластический хирург клиники А3Beaute

Запрос пациента может быть классическим (например, работа с возрастными изменениями), а может — неординарным, говорит пластический хирург клиники Atribeaute Сергей Варельджан. Задача врача — объективно и профессионально объяснить, какого результата можно достичь, а какого — нет, учитывая анатомию и технические возможности.

— Чтобы отличить неудачную операцию от субъективного недовольства, нужно четко определить критерии. Неудачная операция — это причинение вреда здоровью, и это не может быть субъективной оценкой, — подчеркнул эксперт. Он также отметил, что речь идет о некрозах, стойких парестезиях, нарушении двигательной или чувствительной функции.

В ряде случаев нарушения могут восстановиться, но, например, утрата двигательной активности после операций на лице — это уже серьезное осложнение. По словам эксперта, серома (локальное скопление серозной жидкости в области послеоперационного шва или рубца) — более «натянутая история»: не всегда можно говорить о чьей-то вине.

— Если же речь идет о субъективной оценке пациента, то чаще всего она связана либо с завышенными ожиданиями, либо с тем, что врач недостаточно подробно объяснил индивидуальные особенности и ограничения, — отмечает Сергей Варельджан. — Существует и третья сторона — врачебные комиссии на уровне клиник и регионов. Туда могут обратиться и пациент, и врач. Решение принимается коллегиально, с учетом всех обстоятельств, и уже эксперты определяют, была допущена ошибка или требования пациента несоизмеримы с реальными возможностями хирургии.

Ринопластика — лидер по жалобам

Понятно, что пациент может остаться недоволен после любой операции — вопрос в зоне вмешательства, отмечает Илья Шевчук. По его наблюдениям, чаще всего разбирательства касаются операций на лице, потому что это открытая часть тела и любые изменения сразу заметны окружающим.

— И уж точно это отопластика (пластика ушных раковин) и риносептопластика — пластика носа, — добавил Илья Шевчук.

Артур Рыбакин также назвал риносептопластику одним из лидеров по числу повторных операций. Нередко переделывают и увеличивающую маммопластику.

— Здесь речь идет об имплантатах — инородном теле, вокруг которого формируется рубцовая капсула. И поведение этой капсулы не всегда полностью подконтрольно хирургу, — объяснил он. — Иногда это требует коррекции или повторного вмешательства. Но сам факт повторной операции не всегда означает врачебную ошибку: в случае с имплантатами вопрос может быть связан с индивидуальной реакцией тканей.

Выделить одну самую проблемную операцию сложно: у каждой методики свой процент вторичных вмешательств, говорит Сергей Варельджан. Но и он выделяет ринопластику как лидера по этому признаку.

Повторные операции чаще всего предваряются жалобами и проводятся не «по желанию», а из-за объективных причин. Говоря о маммопластике, Сергей Варельджан подчеркнул, что сам подход к оценке здесь должен быть аккуратным.

— Любая операция с имплантатами, по сути, подразумевает, что рано или поздно потребуется повторное вмешательство, — напомнил он, — и это не обязательно связано с ошибкой врача. Грудь — динамический орган, она меняется со временем, под действием гравитации, гормональных факторов, возраста. Кроме того, у имплантатов есть свой срок службы.

Иными словами, не каждую повторную операцию корректно называть «переделкой» в негативном смысле.

Мария Волох обратила внимание ещена одну тенденцию последних лет — осложнения после блефаропластики, как верхней, так и нижней.

— В профессиональной среде долгое время бытовало представление о блефаропластике как о сравнительно простой операции, и был период, когда молодые хирурги начинали свою практику именно с нее, — рассказала она. — Но существуют методики, которые при определенной анатомии могут быть «порочными» — например, при определенном положении глазного яблока и строении век их выполнять нельзя. Чтобы это понять, требуется опыт.

Эксперт отметила: стремление максимально убрать «лишнюю» кожу, чтобы угодить пациенту, может обернуться проблемами. Избыточное иссечение тканей иногда не позволяет полноценно смыкаться векам и приводит к синдрому сухого глаза. С такими осложнениями приходится сталкиваться достаточно часто.

Нужно ли хирургу уметь говорить «нет»

Умение отказать — обязательная часть профессии, уверены участники круглого стола.

Во-первых, хирург и пациент находятся в неравной позиции по объему знаний о последствиях, напомнила Мария Волох.

— Как хирург я вижу не только сегодняшний результат, но и дальнейшую историю: как будет этот эффект будет трансформироваться через годы. Поэтому именно хирург обязан оценить систему целиком: ожидания пациента, реальность их достижения и возможные риски, — отмечает она. — Если требования трудно удовлетворить или их в принципе не стоит удовлетворять, лучше вежливо отказать.

Эксперт пояснила: чаще всего у пациентов есть своя логика, но если желания не подчиняются здравому смыслу, то врачу, особенно молодому, стоит серьезно задуматься, нужна ли такая операция.

— Умные операции нужно делать умным пациентам. Это выражение я услышала от своих учителей, военных профессоров, и с ними сложно не согласиться, — подчеркнула Мария Волох. — Современные вмешательства, будь то омолаживающая подтяжка лица или риносептопластика, — это высокотехнологичные операции, по сложности не уступающие реконструктивным. Но помимо мастерства хирурга важен и комплаенс — готовность соблюдать все назначения и ограничения в реабилитационном периоде.

Если же есть основания предполагать серьезные психологические отклонения или низкую приверженность рекомендациям, проблемы со здоровьем, то есть наличие любых других заболеваний в стадии обострения, вмешательства нужно избежать.

— Наша хирургия направлена на улучшение качества жизни, она не является спасением, — уточнила Мария Волох, — поэтому работать стоит с теми, кто понимает сложность процесса и готов принять реальный, а не идеализированный результат. Это основная идея, но бывают и частности, когда именно пластическая хирургия помогает наладить психоэмоциональный фон. Поэтому подход к каждому пациенту должен быть сугубо персонифицированным.

— Мы не в магазине, где достаем с полки товар, — категорично прокомментировал Сергей Варельджан. — Мы работаем с людьми, с человеческим организмом. И уже на этапе консультации важно понять, есть ли контакт между врачом и пациентом. Если чувствуется микроконфликт или отсутствие взаимопонимания, начинать сотрудничество опасно — это может обернуться серьезными проблемами в дальнейшем.

Отказ, конечно, всегда несет в себе негативный фон, даже если он вежливый, поэтому нужно его грамотно объяснять.

— Иногда именно правильно сказанное «нет» спустя некоторое время оборачивается благодарностью пациента. И это лучшее «нет» в жизни хирурга, — добавил Сергей Варельджан.

Артур Рыбакин выделил несколько четких оснований для отказа:

1. Если хирург не способен выполнить то, чего хочет пациент.

2. Если есть сомнения в психическом состоянии человека.

3. Если пациент соматически не готов к операции или наркозу.

4. И наконец, если запрос выходит за рамки медицинской и этической нормы.

Он привел грубый, но показательный пример: если человек просит удалить нос и готов за это заплатить, формально это тоже будет хирургическое вмешательство, но нормальный хирург должен отказать. При этом формы отказа могут быть разными — от мягкого разъяснения до жесткого прекращения взаимодействия.

— Иногда поводом для объективного отказа становятся выявленные при обследовании проблемы со здоровьем, — отметил Артур Рыбакин. — В любом случае это непростая часть профессии, требующая такта и внутренней устойчивости.

Отказывать приходится регулярно, и не только по медицинским причинам, говорит Илья Шевчук.

— Иногда я просто понимаю, что пациент «не мой»: не удается найти общий язык, объяснить возможности и ограничения, — поделился хирург. — И дело не всегда в завышенных ожиданиях. Бывает и обратная ситуация: человек просит минимум, но этого недостаточно для желаемого результата, а на более объемную операцию он не готов.

Отдельно Илья Шевчук отметил еще один повод для отказа — некомпетентность врача в конкретной методике. Например, если хирург не выполняет риносептопластику, то спокойно направляет таких пациентов к коллегам, которых считает более подходящими специалистами.

От мотивации до психического здоровья

Тему психического состояния пациентов можно назвать одной из самых сложных в пластической хирургии. Речь не только о медицинских показаниях, но и о понимании мотивации человека и его ожиданий.

— Решение об операции требует не только технической оценки, но и профессиональной интуиции, — комментирует Сергей Варельджан. — Хирург должен четко понимать, действительно пациенту показана, например, установка имплантата или абдоминопластика либо можно ограничиться менее травматичным вмешательством. Важно представлять будущий результат, а не действовать наобум.

При этом есть небольшой процент пациентов с дисморфофобией, когда человек ищет у себя недостатки, — подчеркнул эксперт. — И любое изменение во внешности может привести к тому, что он начнет видеть дефекты уже в результате операции, даже если она выполнена безупречно. Поэтому при наличии эстетических показаний хирург обязательно проводит и психологическую оценку пациента.

Артур Рыбакин признался, что попытки выстроить системную работу с психиатрами предпринимались еще в конце 1990-х, но не прижились.

— Попробуйте до операции направить пациента к психиатру. Он сразу говорит: «Вы что, считаете меня психически неполноценным?» И контакт потерян, — рассказал он. — После операции — та же история. В раннем послеоперационном периоде — тем более.

По словам Артура Рыбакина, пациенты пластических хирургов очень специфические: человек приходит за красотой и молодостью, а предложение посетить психиатра воспринимает как оскорбление. В итоге хирургу нередко приходится самому, опираясь на опыт, решать, с кем он имеет дело. Если специалист замечает настораживающие признаки, то старается аккуратно отказаться от операции.

— Психиатр здесь ничем не поможет, — резюмировал он.

Илья Шевчук отметил, что иногда на консультацию приходят молодые люди, уже работающие с психотерапевтом или психиатром, принимающие антидепрессанты.

— В таких случаях, — пояснил он, — хирург подробно уточняет причины наблюдения и в предоперационном периоде просит профильное заключение специалиста о возможности проведения операции. Это позволяет снизить риск конфликтных ситуаций и убедиться, что вмешательство не навредит пациенту.

Мария Волох напомнила, что дисморфофобический синдром — это проявления, которые могут сопровождать разные психические расстройства.

По ее словам, на первой консультации пациент далеко не всегда раскрывается полностью. Однако пластический хирург все-таки врач с базовой подготовкой, включающей психиатрию.

— Если возникают сомнения, важно выждать время — продлевать подготовительный период, назначать повторные консультации, — перечислила она. — Даже небольшой стресс может дестабилизировать человека, и патологические реакции проявятся. Но нельзя автоматически относить к противопоказаниям, например, прием антидепрессантов. Многим назначают их после тяжелых жизненных событий — утраты близких или других травм, при этом у людей нет серьезных психических нарушений.

Она привела пример из практики. Молодая девушка с врожденной тубулярной деформацией молочных желез пришла на консультацию с матерью. Несмотря на наличие психических девиаций, состояние пациентки было компенсировано с помощью психиатра и медикаментозной терапии. С согласия матери и лечащего врача операцию провели. Впоследствии девушка социализировалась, вышла замуж и родила ребенка.

— В каждом конкретном случае решение должно приниматься индивидуально. В нашей специальности двух одинаковых ситуаций не бывает. Но настороженность сохранять нужно всегда, — заключила Мария Волох.

Повторные операции: норма или следствие ошибки?

Повторные вмешательства в пластической хирургии неизбежны, а вот причины могут быть разными — от субъективной неудовлетворенности пациента до возрастных изменений или осложнений.

— Пациент может прооперироваться два-три месяца назад и уже быть недоволен результатом, поэтому обратиться либо к тому же хирургу, либо к другому, — рассказывает Илья Шевчук. — Иногда повторная операция требуется спустя годы: мягкие ткани меняются, процессы старения продолжаются и результат нуждается в коррекции. Это необязательно говорит об ошибке, просто пришло время.

По его словам, случаи явных хирургических ошибок встречаются, но их становится меньше, поскольку уровень подготовки специалистов растет. Одной из самых частых причин осложнений он называет несоблюдение пациентами реабилитационного режима.

Отдельный вопрос — к кому идти на повторную операцию. Илья Шевчук рекомендует сначала обратиться к своему хирургу: он знает нюансы первой операции и может корректно выполнить повторное вмешательство. Но возможен и выбор другого специалиста.

— Вторичные операции всегда сложнее, и ответственность за результат полностью ложится на того, кто берется за переделку, — напоминает он.

Артур Рыбакин также считает, что повторные операции чаще всего связаны с неудовлетворенностью пациента результатом.

— Если сохраняется контакт между врачом и пациентом, хирург может попытаться скорректировать результат, — рассуждает он. — Но бывают ситуации, когда контакт разрывается по инициативе любой из сторон, и тогда пациент обращается в другую клинику. Поэтому очень важно сохранять доверие. Пластический хирург в какой-то степени психолог и должен контролировать ситуацию и до, и после операции.

По словам Артура Рыбакина, сложность повторных вмешательств может сильно варьироваться — от относительно простых коррекций до технически крайне трудных операций.

Что касается осложнений, то профессиональная клиника всегда берет за них ответственность, комментирует Сергей Варельджан.

— Мы прежде всего медики. Человека с осложнениями никто не отпустит, — констатирует он. — Если же речь идет об эстетической неудовлетворенности без тяжкого вреда здоровью (например, без некрозов или выраженного нарушения нервной функции), в большинстве случаев ситуацию можно технически исправить.

Он также считает логичным сначала рассматривать повторную операцию у своего хирурга при условии доверия к его компетентности. Во-первых, врач знает особенности первичного вмешательства. Во-вторых, клиники часто идут навстречу пациенту в финансовом плане. В другой клинике операция будет рассматриваться как полноценная вторичная и оплачиваться соответствующим образом.

Однако при отсутствии доверия к профессионализму врача, подчеркивает Сергей Варельджан, рисковать здоровьем не стоит, лучше обратиться к другому специалисту.

Мария Волох предлагает не объединять все повторные вмешательства в одну категорию.

— Что считать повторной операцией? Коррекцию осложнения? Неудовлетворенность через несколько лет? Изменения после родов? Это разные ситуации и разные задачи, — отмечает она. — Но самая частая причина повторных операций — это ошибки планирования, которые приводят к осложнениям и пациент хочет их исправить. Я всегда объясняю, почему выбираю ту или иную технику. Но бывают и изначально сложные случаи, когда хирург заранее понимает: для достижения результата может понадобиться два или даже три этапа.

По мнению Марии Волох, крайне важно честно обсуждать это с пациентом до операции. Тогда человек осознанно выбирает путь и будет готов к возможным дополнительным этапам.

— Операции на лице, в том числе ринопластику, лучше выполнять один раз и хорошо, — убеждена она, — поскольку повторная работа проходит уже в измененных анатомических условиях и значительно сложнее.

Как подготовиться к операции

Пациентам, планирующим пластическую операцию, следует руководствоваться несколькими простыми принципами.

Илья Шевчук отметил: прежде всего нужно найти своего хирурга. Он советует изучать опыт и заслуги специалистов, проверять их регалии и рекомендации в Интернете, а также убедиться, что операция проводится по медицинским показаниям.

— Если операция выполняется по показаниям, можно избежать очень многих проблем, — подчеркнул он.

Кроме выбора специалиста важно оценить собственное здоровье. Пациент должен быть физически готов к операции и наркозу, а также четко понимать, чего он ожидает от хирурга.

— Найти подходящего специалиста — задача сложная, и самый надежный способ — сарафанное радио, — считает Артур Рыбакин. Он отмечает, что рекомендации знакомых и отзывы других пациентов действительно часто помогают сделать правильный выбор.

Мария Волох подчеркнула важность постоянного контакта между врачом и пациентом. Она также заострила внимание на том, что достижение результата — это длительный процесс, который начинается с первичной консультации и продолжается на этапе реабилитации.

— Иногда мы связаны с пациентами всю жизнь, поэтому крайне важно понимать их состояние здоровья и индивидуальные особенности, — продолжила она. По ее словам, предоперационная подготовка начинается со встречи с анестезиологом, после чего решаются все остальные вопросы.

— Мы исходим исключительно из безопасности пациента, она всегда во главе угла.

Таким образом, по мнению специалистов, ключевые правила для пациента — выбрать квалифицированного хирурга, оценить свое здоровье, четко сформулировать цели операции и выстроить доверительные отношения с врачом. Это минимизирует риски и повышает шансы на успешный результат.