Эндокринологи рассказали, как болезнь влияет на сердце, почки и привычную жизнь и почему лечить сегодня стараются не только цифры на глюкометре.
Сахарный диабет второго типа многие по-прежнему представляют довольно просто: в крови становится слишком много сахара — значит, надо добиться, чтобы его стало меньше. На деле болезнь гораздо сложнее. Она может годами почти не давать о себе знать, одновременно повреждая сосуды и повышая риски для сердца, почек, глаз и других органов. Поэтому современный подход к диабету — это не только контроль глюкозы, но и массы тела, давления, холестерина и других факторов риска.
В комплексной терапии сегодня используются разные группы сахароснижающих препаратов, в том числе агонисты рецепторов ГПП-1, в частности семаглутид — например, препарат «Квинсента» в форме раствора для подкожного введения и «Семальтара», первый отечественный пероральный семаглутид.
Миф № 1. Главное при диабете — просто снизить сахар
Повышенная глюкоза действительно является одним из главных признаков заболевания. Но рассматривать диабет исключительно как «болезнь высокого сахара» врачи считают ошибкой.
Валентина Байрашева
Врач-эндокринолог высшей категории Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова, к. м. н., главный врач OOO «Медицинский лабораторный сервис»
«Сводить диабет только к цифрам на глюкометре — это опасное заблуждение. Высокий сахар крови (глюкоза) является лишь вершиной айсберга и только видимым следствием глубоких метаболических нарушений», — говорит Валентина Байрашева, к. м. н., врач-эндокринолог высшей категории НМИЦ им. В. В. Алмазова, терапевт, главный врач ООО «Медицинский лабораторный сервис».
Длительно повышенная глюкоза повреждает внутреннюю оболочку сосудов. На этом фоне быстрее развиваются сосудистые нарушения, а органы, особенно чувствительные к качеству кровоснабжения, оказываются под ударом. В первую очередь речь идет о сердце и головном мозге, почках, сетчатке глаз, сосудах и нервах нижних конечностей.
Наина Богданова
Эндокринолог, врач превентивной медицины, медицинский директор сети клиник «Балтмед»
Наина Богданова, врач-эндокринолог, врач превентивной медицины, медицинский директор сети клиник «Балтмед», также обращает внимание: опасность заболевания связана далеко не только с тем, что человек больше пьет или чаще ходит в туалет.
«Потому что диабет не болит, он убивает нас не за счет того, что повышен сахар в крови. Мало кого это волнует. Ну, пить хочется побольше, ну, в туалет бегаем почаще. А убивает из-за того, что поражаются такие органы, как сердце, почки, головной мозг, глаза», — говорит врач.
По словам Наины Богдановой, повышенный сахар повреждает сосудистую стенку, что в итоге увеличивает риски сердечно-сосудистых осложнений. Поражение мелких сосудов почек, в свою очередь, способно постепенно приводить к снижению их функции.
Именно поэтому сегодня врачу важно не просто добиться определенной цифры глюкозы.
«Цель лечения диабета — продлить качественную, полноценную жизнь пациента без инвалидности. Мы лечим не анализы, а комплексно управляем рисками. Недостаточно снизить глюкозу крови», — подчеркивает Валентина Байрашева.
Миф № 2. Если нет жажды, диабета тоже нет
Сильная жажда и частые походы в туалет действительно считаются классическими признаками диабета. Проблема в том, что заболевание не обязано начинаться именно так.
СД2 способен долго протекать малозаметно. Человек может объяснять свое состояние недосыпом, возрастом или высокой нагрузкой на работе.
«Такие классические, всем известные еще со школьных уроков биологии симптомы диабета, как сильная сухость во рту и жажда (полидипсия) и частые визиты в туалет (полиурия), а также сладкая моча, появляются уже на довольно запущенных стадиях, когда человек длительное время живет с сахарами выше 10 ммоль/л, — подчеркивает Валентина Байрашева. — До этого момента сахарный диабет второго типа может годами „красться“ абсолютно незаметно, истощая организм».
Среди менее специфичных сигналов врачи называют постоянную слабость, повышенную утомляемость и сонливость, сухость кожи, плохое заживление небольших повреждений, повторяющиеся инфекции, периодическое ухудшение зрения и снижение работоспособности.
«Заподозрить у себя сахарный диабет можно по появившимся слабости и утомляемости, быстрому набору массы тела, а также частому мочеиспусканию, постоянной жажде, снижению работоспособности», — перечисляет Наина Богданова.
При этом отсутствие выраженных симптомов само по себе не означает отсутствия нарушений углеводного обмена. Поэтому особенно внимательно к обследованиям стоит относиться людям, у которых есть факторы риска.
Лишний вес, давление и инсулинорезистентность: как замыкается круг
Один из важнейших факторов риска СД2 — избыточная масса тела, особенно накопление висцерального жира в области живота и вокруг внутренних органов.
«Лишний жир (особенно висцеральный, то есть жир, который откладывается на животе и вокруг внутренних органов) — это не просто пассивное депо источника энергии, — объясняет Валентина Байрашева. — Это активный эндокринный орган, выделяющий гормоны и вещества, которые блокируют действие инсулина, повышают аппетит, стимулируют чувство голода, а также приводят к развитию системного воспаления в организме».
При инсулинорезистентности инсулина может быть достаточно, но клетки хуже на него реагируют. В результате организму становится сложнее переносить глюкозу из крови внутрь клеток, сахар растет, а поджелудочная железа вынуждена вырабатывать все больше инсулина.
Дополнительным фактором риска становится артериальная гипертензия.
«И сочетание этих факторов вместе с артериальной гипертензией повышает риски в разы», — отмечает Наина Богданова.
Получается взаимосвязанная цепочка: набор веса способствует инсулинорезистентности, нарушения обмена глюкозы усугубляются, а повышенное давление дополнительно увеличивает нагрузку на сосудистую систему.
Поэтому врач при СД2 оценивает не только глюкозу. В поле внимания оказываются масса тела, артериальное давление, показатели работы почек и липидный профиль.
«Для этого мы у диабетиков одновременно контролируем и сахар в крови, и вес, и артериальное давление, и почечные показатели, и холестериновый спектр, то есть это абсолютно комплексная терапия», — говорит Наина Богданова.
Когда снова можно двигаться и не бояться
Контроль диабета влияет не только на результаты анализов. Болезнь способна постепенно менять образ жизни человека: из-за слабости становится сложнее заниматься спортом, а страх гипогликемии заставляет некоторых пациентов избегать даже привычной активности.
Валентина Байрашева приводит пример 56-летней пациентки с длительным стажем СД2 и ожирением. Из-за постоянной слабости и страха резкого падения сахара женщина практически отказалась от прогулок и поездок на дачу. Ее привычный маршрут фактически ограничился дорогой между домом и работой.
После пересмотра образа жизни, питания и сахароснижающей терапии глюкоза стабилизировалась. Женщина вновь начала ездить на дачу и больше двигаться.
«Буквально в течение месяца пациентка вернулась к активной жизни, возобновила любимый дачно-огородный досуг и сейчас проходит по 12 тысяч шагов в день, что помогло ей избавиться от четырех с половиной лишних килограммов, — рассказывает врач. — И мы на этом не останавливаемся. Вот так стабильный сахар возвращает человеку свободу движения».
Наина Богданова тоже отмечает, что после достижения контроля гликемии и снижения массы тела меняется не только самочувствие пациента.
«Здесь важно достичь нормального уровня сахара в крови и нормальной массы тела, — говорит эндокринолог. — Это базовые вещи для того, чтобы повысить работоспособность, и это мы видим по нашим пациентам совершенно точно».
Миф № 3. Диабет — это пожизненная диета и запреты
Диагноз не означает, что теперь еда должна делиться на две категории: «можно» и «нельзя».
«Не просто можно, а жизненно необходимо! Как врач, много работающий с пациентами с диабетом, ожирением, я категорически против изнуряющих диет на одной грече и курице, — говорит Валентина Байрашева. — Такие однобокие монодиеты неизбежно ведут к психологическим срывам и ухудшению течения болезни».
Когда удается стабилизировать гликемию с помощью современных препаратов, то пациента необходимо обучить культуре питания, а не ставить жесткие запреты.
Например, можно использовать принцип «гарвардской тарелки»: примерно половину порции отводить овощам и зелени, четверть — источникам белка, еще четверть — углеводным продуктам. Такой подход зачастую легче встроить в обычную жизнь, чем постоянное взвешивание каждого продукта и подсчет углеводов.
«Мы можем гораздо спокойнее подходить к вопросам питания, контролировать порции, не искать полностью запрещенные продукты, которых не существует, — подтверждает Наина Богданова. — Мы просто контролируем общий баланс и количество углеводов в питании».
Речь, конечно, не идет о том, что после нормализации сахара можно перестать следить за питанием. Но жесткие ограничения могут уступить место более осознанному контролю за размером порций, количеством углеводов и общим балансом рациона.
Когда болезнь перестает диктовать расписание
Еще одно ограничение, которое не всегда заметно окружающим, — постоянная необходимость подстраивать планы под заболевание. Перелеты, командировки, непривычный режим питания или новая физическая активность могут становиться источником тревоги.
Валентина Байрашева рассказала о 49-летнем пациенте, работа которого связана с частыми длительными командировками. Из-за хаотичного графика мужчина переживал, как совместить перелеты, прием пищи и терапию, а иногда пропускал лечение.
После изменения схемы лечения врач перевела его на таблетированный семаглутид.
«Это полностью решило проблему приверженности лечению, — рассказала она. — Исчезла вариабельность сахара и возврат голода на пропуске очередной инъекции. Мужчина снова спокойно летает в многочасовые перелеты, управляет отделом и чувствует себя абсолютно здоровым и независимым от болезни человеком».
Это не означает, что при хорошем контроле диабет полностью исчезает. Но его влияние на ежедневные решения может стать значительно меньше.
Не зависеть от глюкозы
Один из классов препаратов, применяемых при СД2, — агонисты рецепторов ГПП-1. Это естественный гормон, который участвует в регуляции уровня глюкозы и аппетита. К этому классу относится и семаглутид.
«Их действие называют глюкозозависимым. И в этом их главная „умная“ особенность, — объясняет Валентина Байрашева. — Препарат стимулирует выработку собственного инсулина поджелудочной железой только тогда, когда уровень сахара в крови действительно повышен. Как только сахар опускается до нормы, стимуляция прекращается».
Таким образом, для семаглутида характерен низкий собственный риск гипогликемии. Помимо воздействия на уровень глюкозы, препараты этой группы влияют на аппетит и массу тела.
Наина Богданова уточнила, что современный подход к лечению связан именно с комплексным воздействием на факторы риска.
«А важен именно контроль конечных точек. То есть профилактика сердечно-сосудистых катастроф, инфарктов, инсультов», — говорит эндокринолог.
Валентина Байрашева подтвердила, что семаглутид рассматривается врачами не только с точки зрения контроля сахара и веса, но и с учетом сердечно-сосудистых и почечных рисков у пациентов с СД2.
При этом препарат не заменяет изменения образа жизни и медицинское наблюдение.
«»Квинсента», «Семальтара» — это не чудо-лекарства для похудения, а серьезные препараты, влияющие на патогенез хронического заболевания, — подчеркнула она. — Максимальный результат семаглутид дает только тогда, когда сочетается с осознанным изменением образа жизни, а именно: посильной физической активностью, контролем питания, нормализацией режима сна, с контролем стресса».
Выбор терапии при СД2 всегда индивидуален. Врач учитывает степень нарушения углеводного обмена, массу тела, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, состояние почек и другие факторы. Именно поэтому диабет второго типа сегодня все сложнее рассматривать как одну цифру в анализе. Хороший контроль болезни — это не только уровень сахара, но и возможность сохранить здоровье сердца и почек, легче контролировать вес, продолжать двигаться, путешествовать, работать и строить планы, не позволяя диагнозу постепенно сужать привычную жизнь.
